Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie

UZASADNIENIE

fakty:

1.  W dniu 31/10/2020 zmarł W. G. – mąż powódki M. G. (1). Śmierć nastąpiła podczas hospitalizacji w (...) Szpitalu (...) im. św. J. P. II w S.. Przyczyną zgonu była choroba (...)19 [fakty bezsporne].

2.  Zmarły był objęty ubezpieczeniową ochroną na podstawie umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (...) w ramach programu (...), potwierdzonej polisą nr (...). Ochrony udzielał pozwany (...) S.A. V. (...) w W..

3.  Ubezpieczenie obejmowało m.in. świadczenie za śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku w kwocie 70.000 PLN oraz zwrot kosztów pogrzebu ubezpieczonego z tytułu śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku do 5000 PLN. Ubezpieczenie obowiązywało od 01/03/2019 do 28/02/2021.

Do umowy ubezpieczenia zastosowanie miały Ogólne Warunki Ubezpieczenia (...) [dalej „OWU”] z postanowieniami dodatkowymi i odmiennymi od OWU [fakty bezsporne].

4.  Choroba – zaburzenie w funkcjonowaniu narządów lub organów ciała ubezpieczonego, niezależne od niczyjej woli, co do których lekarz może postawić diagnozę, wymagające leczenia, diagnostyki lub rehabilitacji [§ 2 pkt 6 OWU; k. 104].

Nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie mające miejsce w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej wywołane przyczyną zewnętrzną, na skutek której ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. W rozumieniu niniejszych OWU za nieszczęśliwy wypadek uważa się również zawał serca lub udar mózgu [§ 2 pkt 24 OWU; k. 106].

Ubezpieczony – osoba fizyczna, która w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie ukończyła 65 lat, na rzecz której ubezpieczający zawarł umowę ubezpieczenia, tj. powódki jako pracownicy oświaty zatrudnionej w Zespole (...) II w S. oraz członkowie ich rodzin [§ 2 pkt 76 OWU].

Ubezpieczający – jeden z podmiotów, o których mowa w § 1 ust. 1, zawierający umowę ubezpieczenia i zobowiązany do opłacenia składki ubezpieczeniowej, tj. (...) sp. z o.o. w W..

Uprawniony – podmiot wskazany przez ubezpieczonego do otrzymania świadczenia w razie śmierci ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. W przypadku niewyznaczenia uprawnionego w razie śmierci ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, za uprawnionego uważa się członków najbliższej rodziny ubezpieczonego według następującej kolejności i udziałów, tj. w szczególności współmałżonek ubezpieczonego, z zastrzeżeniem, że nie została orzeczona separacja [§ 2 pkt 80 OWU; k. 104, 106-108].

5.  Powódka 17/11/2020 zgłosiła szkodę pozwanemu. Dnia 27/11/2020 odmówił wypłaty świadczenia [fakty bezsporne].

6.  (...)19 – choroba zakaźna układu oddechowego wywołana zakażeniem wirusem (...)2. Po raz pierwszy zdiagnozowana na świecie w listopadzie 2019 [fakty, o których informacja jest powszechnie dostępna].

dowody:

Stan faktyczny nie był sporny między stronami. Uzupełniająco wsparto się dowodami z dokumentów. Fakty, o których informacja jest powszechnie dostępna uwzględniono zgodnie z art. 228 § 2 k.p.c.

prawo:

I.  Podstawę powództwa o zapłatę 70.000 PLN zadośćuczynienia i 5000 PLN odszkodowania stanowi umowa ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Zgodnie z umową ubezpieczenia mąż powódki był jednym z ubezpieczonych, tj. jako członek rodziny powódki – pracownicy oświaty. Powódka jest uprawnioną do otrzymania świadczenia po ubezpieczonym – jej zmarłym mężu.

II.  Sporna między stronami jest kwestia, czy śmierć ubezpieczonego była następstwem nieszczęśliwego wypadku.

III.  Ustalono, że przyczyną śmierci ubezpieczonego była choroba (...)19. Sprawa wymagała dodatkowo rozpatrzenia, czy śmierć na skutek choroby (...)19 można potraktować jako nieszczęśliwy wypadek; czy choroba (...)19 jest objęta umowną definicją „nieszczęśliwego wypadku”, o której mowa w § 2 pkt 24 OWU.

IV.  Istotną cechą odróżniającą nieszczęśliwy wypadek od choroby jest występowanie przyczyny zewnętrznej, której źródłem nie może być organizm poszkodowanego, w którym rozwija się samoistne schorzenie, które w pewnym momencie doprowadziłoby do upośledzenia czy zahamowania ustroju. Przyczyną sprawczą – zewnętrzną zdarzenia może być każdy czynnik zewnętrzny [niewynikający z wewnętrznych właściwości człowieka] zdolny wywołać w określonych warunkach szkodliwe skutki. W tym znaczeniu przyczyną zewnętrzną może być nie tylko maszyna, siły przyrody, czyn innej osoby, ale także czynność samego poszkodowanego, np. podźwignięcie, podbiegnięcie, nieskoordynowany ruch, potknięcie, upadek, nadmierny wysiłek fizyczny [wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z 28/07/2017 II CSK 699/16].

V.  Nie są następstwami nieszczęśliwego wypadku skutki chorób, na które cierpiał ubezpieczający lub ubezpieczony [M. G. (red.), Kodeks cywilny. Tom III. Komentarz. Art. 627–1088. Wyd. 3, W. 2022].

VI.  Pojęcie nieszczęśliwego wypadku nie zostało zdefiniowane w przepisach prawa w związku z czym odpowiednie definicje zawarte są z reguły w ogólnych warunkach ubezpieczeń. Na ogół przez wypadek taki rozumie się nagłe i niespodziewane zdarzenie wywołane przez siłę zewnętrzną działającą na ciało. Przeciwstawia to wypadek chorobie, która jest procesem rozwijającym się wewnątrz organizmu. Sporną kwestią jest zazwyczaj, czy różnego rodzaju nagłe dysfunkcje organizmu, jak np. zawał serca lub wylew krwi do mózgu mogą być traktowane jak nieszczęśliwy wypadek, jeżeli są spowodowane czynnikami zewnętrznymi. Rozstrzygnięcie tej kwestii zależy generalnie od warunków obowiązujących w konkretnym stosunku ubezpieczenie [M. K., Umowa ubezpieczenia. Art. 805-834 KC. Komentarz, W. 2016].

VII.  Przenosząc powyższe rozważania na grunt tej sprawy wskazać trzeba, iż choroba (...)19 nie spełnia wszystkich przesłanek umownej definicji nieszczęśliwego wypadku. Co najwyżej chorobę (...)19 można zakwalifikować jako zdarzenie mające miejsce w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej.

Samo wywołanie choroby (...)19 przyczyną w postaci chorobotwórczego czynnika [wirusa (...)2], nie determinuje jeszcze, że takie zachorowanie ubezpieczonego było nieszczęśliwym wypadkiem. Uwadze nie może umknąć fakt, iż ów wirus rozwinął się w organizmie poszkodowanego [patrz: powyższe komentarze]. Wniknięcie wirusa do organizmu człowieka nie musi od razu oznaczać, że ów wirus wywoła u zarażonego chorobę oraz śmierć. Tutaj w grę wchodzi szereg czynników związanych z funkcjonowaniem ludzkiego organizmu. Wówczas zaczynają odgrywać znaczenie: ogólna kondycja psychofizyczna organizmu, sprawność całego układu odpornościowego, inne choroby, schorzenia, wady itp. To wszystko może zdecydować, czy wirus rozwinie się, czy też nie rozwinie się w chorobę.

VIII.  Ponadto umowa ubezpieczenia czytelnie i wyraźnie różnicuje pojęcia „choroby” i „nieszczęśliwego wypadku”. Obie umowne definicje są jednoznaczne. Nie ma podstaw do zastosowania art. 385 § 2 k.c. w celu zinterpretowania postanowienia § 2 pkt 24 OWU na korzyść powódki [konsumentki] i podciągnięcia pod „nieszczęśliwy wypadek” choroby (...)19.

IX.  Co ważne, w dacie zawarcia umowy ubezpieczenia, tj. 01/03/2019 choroba (...)19 nie była jeszcze rozpoznana i opisana na świecie. Z tego względu pozwany nie mógł wówczas w sposób świadomy zobowiązać się do odpowiedzialności ubezpieczeniowej za jej następstwo; lub swoją odpowiedzialność w tym zakresie wyraźnie wykluczyć. W owym czasie strony umowy ubezpieczenia, w szczególności pozwany nie byli w stanie przewidzieć, że taka choroba mogłaby być rozpatrywana w kontekście nieszczęśliwego wypadku, o którym mowa w OWU do umowy.

X.  Sąd nie podziela także postrzegania przez stronę powodową pojęcia „nieszczęśliwego wypadku” [protokół z rozprawy, czas od 00:04:00; k. 181]. Powód stara się bowiem przekonać, że wniknięcie wirusa chorobowego do organizmu ubezpieczonego [zewnętrzna przyczyna] wywołuje u niego chorobę (...)19 [rozstrój zdrowia]. Co jednocześnie ma stanowić nagłe zdarzenie i jako takie być traktowane jako nieszczęśliwy wypadek. Przyjęcia takiego rozumowania nie można pogodzić z dobrowolną umową ubezpieczenia osobowego, której sprawa dotyczy. W zasadzie oznaczałoby ono, iż każdą wirusową chorobę należałoby traktować jako nieszczęśliwy wypadek. Takie stanowisko mija się z celem zawartej umowy. Przede wszystkim z tej przyczyny, że umowa klarownie różnicuje pojęcie „choroby” od terminu „nieszczęśliwego wypadku”.

XI.  Warto też zwrócić uwagę, iż wśród ubezpieczeń osobowych [art. 829 i nast. k.c.] wyróżnia się również ubezpieczenia chorobowe [zdrowotne]. Ze względu na różnicę pomiędzy pojęciami wypadku i choroby należy je również odróżnić od ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Pozwala to na wyciągnięcie wniosku, że w takich sytuacjach ubezpieczenie chorobowe z nieodszkodowawczym świadczeniem ubezpieczyciela jest odrębnym rodzajem ubezpieczeń osobowych, występującym obok ubezpieczeń na życie i ubezpieczeń następstw nieszczęśliwych wypadków [M. K., Umowa ubezpieczenia. Art. 805-834 KC. Komentarz, W. 2016].

XII.  W tym kontekście warto odnotować, że pozwany zawarł w definicji nieszczęśliwego wypadku dwie choroby [zawał serca oraz udar mózgu], ale wykluczył z tej definicji w sposób wyraźny chorobę o podobnym sposobie zarażania co C.-19, czyli sepsę [pkt 4, k. 98]. Jak wskazano już powyżej, w dacie zawarcia spornej umowy C.-19 nie był jeszcze znany; nie wiadomo w jaki sposób opisałby pozwany tą chorobę, gdyby o jej istnieniu wiedział. Tym samym wykładania rozszerzająca, o której zastosowanie wnosi powódka, nie może zostać przez Sąd zastosowana.

XIII.  Mając powyższe na uwadze stwierdzono, że pozwany nie ponosi odpowiedzialności za śmierć męża powódki. Śmierć ubezpieczonego nie była następstwem nieszczęśliwego wypadku.

XIV.  Z tych względów powództwo zostało oddalone.

XV.  O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 98 § 1 oraz § 1 ¹ w zw. z art. 99 k.p.c.

zarządzenia:

1.  (...)

2.  (...)